病例问答 | NO.128 高龄想要二胎一侧输卵管通而不畅伴腺肌症

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳答：“高龄想要二胎一侧输卵管通而不畅伴腺肌症”方面的问题。

问

患者39岁，既往月经规律，色量正常，孕2产1，想要2胎，今年6月外院输卵管造影示左侧输卵管通畅，右侧通而不畅。7月外院彩超子宫后壁有一约2.0cm稍低回声，考虑子宫腺肌症给予孕三烯酮1周2次口服，7月21日月经来潮至8月5日出血未止，孕三烯酮改为1周3次血止，血止后又改为1周2次，9月14日服完药后月经至今未来，血hCG阴性。请问患者月经至今未来是因为卵巢轴被过度抑制了吗，接下来该检查性激素吗？

答

此病例存在几个问题：

1、正常性生活，未避孕未怀孕一年以上叫不育，但是如果大于35岁就不能按这个标准了，因为35岁以后卵巢储备功能下降，尤其在37~38岁以后，卵泡闭锁速度会更快，此时期称为卵泡丢失的折棍现象，也就是说此后卵泡闭锁的速度加快了。一般来说，大于38岁后，卵泡只剩下2.5万个左右，而且卵泡的闭锁速度加快，为此大于35岁的人，如果正常性生活，未避孕未怀孕半年则可以按不育流程去做相关检查;而大于40岁的妇女,如有生育要求,需要立即进行相关检查。

患者39岁，卵巢储备功能下降了，一定要告知病人，无论是受孕率还是抱婴回家率都较低，且高龄孕妇发生妊娠并发症的机会、胎儿发生非整倍体的概率都较高。

患者造影结果：输卵管一侧通，一侧通而不畅。子宫输卵管造影后，半年之内怀孕率比较高，即使输卵管一侧通畅，一侧通而不畅。所以要在做造影以前，完善相关不孕的检查:如男方精液、女方是否有排卵、子宫及相关化验检查,如正常，再考虑做输卵管检查，检查后需要抓紧这半年时间，指导同房尽快怀孕。

2、此患者做完输卵管造影以后，才发现有子宫腺肌症，使用孕三烯酮治疗。如果综合考虑患者腺肌症确实影响怀孕，则应该先治疗腺肌症，然后才去做造影的，否则病人就失去了输卵管造影后半年的最佳受孕几率了。

3、孕三烯酮是孕激素的拮抗剂，而且可以直接抑制促性腺激素的释放，停药后平均21天恢复月经，它对肝脏损害比较大，且有雄激素活性，可使体重增加。在国外使用的剂量是每周使用3次，而在我们国内则减为一周使用2次，主要是因为它对肝脏的损害比较大。但是这样在临床上，不规则出血的情况就比较多见了。

当在使用过程中出现不规则出血时，有两个办法：①停药，使内膜彻底的剥脱出血，然后再等待大概21天左右，月经来潮后再使用孕三烯酮。②改为每周3次使用3个月，第4个月时，再改回每周2次。在使用的过程中，需要对肝功能进行监测。

孕三烯酮使用期间完全闭经的发生率为18.8%，目前患者使用孕三烯酮后，导致停经，因为孕三烯酮可以抑制促性腺激素的释放，从而影响排卵，导致月经紊乱，故需复查性激素，了解性腺轴被抑制的程度。如果仅为II型排卵障碍，此次停经可用黄体酮使其来月经，然后观察下个月月经情况。同时再次评估子宫腺肌症是否影响妊娠，如确实有影响，建议使用GnRH-a使子宫缩小后，考虑辅助生育。如果考虑腺肌症对妊娠影响不大，则待月经恢复后，指导同房尽快怀孕。

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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